Từ ngày ban hành, các quy định mới trong Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi đã mở rộng quyền lợi cho người bệnh, cho phép nhiều trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được BHYT chi trả đầy đủ, tương đương mức hưởng đúng tuyến. Những thay đổi này không chỉ giúp giảm gánh nặng tài chính mà còn tạo điều kiện thuận lợi hơn cho người bệnh, đặc biệt là những người mắc bệnh mạn tính, bệnh hiếm hoặc sinh sống ở vùng khó khăn.
Dưới đây là nội dung chi tiết về các trường hợp được hưởng quyền lợi BHYT khi khám trái tuyến, cùng với ví dụ thực tế và lời khuyên từ chuyên gia.
Trường hợp thực tế: Hành trình của chị Thương với BHYT trái tuyến
Chị Nguyễn Thị Thương, bốn mươi hai tuổi, sống tại Đồng Nai, phát hiện suy thận mạn tính giai đoạn ba khi khám tại một bệnh viện tư nhân. Sau đó, chị tự đến hai bệnh viện tuyến cuối tại TP.HCM là Bệnh viện Bình Dân và Bệnh viện Chợ Rẫy để xét nghiệm lại. Kết quả cho thấy chị mắc suy thận mạn tính, kèm các bệnh nền như tăng huyết áp, nghi ngờ đái tháo đường và rối loạn mỡ máu.
Tuy nhiên, vì khám trái tuyến (không đúng cơ sở y tế đăng ký BHYT ban đầu và không có giấy chuyển tuyến), chị không được BHYT chi trả, dẫn đến chi phí hơn mười lăm triệu đồng cho các lần xét nghiệm và khám.
Sau ba tháng điều trị bằng thuốc, tình trạng bệnh không cải thiện, chị Thương được bác sĩ tại Bệnh viện Chợ Rẫy yêu cầu nhập viện để sinh thiết thận nhằm tìm nguyên nhân. Nhận ra gánh nặng chi phí, chị quay về bệnh viện đăng ký BHYT ban đầu tại Đồng Nai để xin giấy chuyển tuyến lên Bệnh viện Chợ Rẫy. Nhờ quy trình đúng tuyến này, các lần khám và điều trị sau đó của chị được BHYT chi trả đầy đủ, giảm chi phí xuống chỉ còn vài trăm nghìn đồng mỗi lần tái khám.
Chị Thương chia sẻ: “Tôi mắc bệnh mạn tính, cần tái khám hàng tháng. Việc được chuyển tuyến đúng quy định và BHYT chi trả đã giúp tôi giảm rất nhiều áp lực tài chính. Nếu biết sớm, tôi đã không tốn nhiều tiền khi tự khám trái tuyến.”
Khám chữa bệnh trái tuyến là gì?
Theo BS.CK2 Trần Văn Khanh, Giám đốc Bệnh viện Lê Văn Thịnh (TP.HCM), khám chữa bệnh trái tuyến xảy ra khi người bệnh tự đến cơ sở y tế không phải nơi đăng ký BHYT ban đầu và không có giấy chuyển tuyến theo quy định. Trong trường hợp này, BHYT thường không chi trả hoặc chi trả ở mức thấp hơn, đặc biệt với các dịch vụ khám ngoại trú. Ví dụ, nếu một người đăng ký BHYT tại trạm y tế xã nhưng tự đến bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương để khám mà không có giấy chuyển tuyến, họ sẽ bị coi là khám trái tuyến.
Trước đây, quy định về trái tuyến gây nhiều khó khăn, đặc biệt cho những người công tác, học tập hoặc tạm trú ở địa phương khác. Tuy nhiên, Luật BHYT sửa đổi (có hiệu lực từ ngày ban hành) và Luật Khám bệnh, chữa bệnh mới (từ ngày ban hành) đã nới lỏng các quy định, mở rộng quyền lợi cho người bệnh.
Hệ thống y tế mới và quyền lợi BHYT
Từ ngày ban hành, Luật Khám bệnh, chữa bệnh mới thay đổi cách phân cấp cơ sở y tế, chuyển từ bốn tuyến (trung ương, tỉnh, huyện, xã) thành ba cấp chuyên môn:
- Cấp ban đầu: Bao gồm trạm y tế xã, phòng khám quân dân y, và các cơ sở y tế tương tự.
- Cấp cơ bản: Bao gồm các bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế cấp huyện có chức năng khám chữa bệnh.
- Cấp chuyên sâu: Bao gồm các bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương hoặc các cơ sở y tế có trình độ chuyên môn cao.
Mức hưởng BHYT của người bệnh phụ thuộc vào cấp cơ sở y tế và tình trạng khám chữa bệnh (nội trú hay ngoại trú). Đặc biệt, nhiều trường hợp khám trái tuyến nay được tính như đúng tuyến, giúp người bệnh tiết kiệm chi phí đáng kể.
Các trường hợp khám trái tuyến được BHYT chi trả đầy đủ
Luật BHYT sửa đổi (hiệu lực từ ngày ban hành) quy định một số trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến vẫn được hưởng chi phí BHYT đầy đủ như đúng tuyến, bao gồm:
Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế
Khi người bệnh rơi vào tình trạng nguy kịch (mất ý thức, đau dữ dội, tai nạn, xuất huyết nghiêm trọng…), họ có thể đến bất kỳ cơ sở y tế nào gần nhất, bất kể có đăng ký BHYT tại đó hay không. BHYT sẽ chi trả toàn bộ chi phí điều trị cấp cứu, bao gồm cả thuốc, vật tư y tế và dịch vụ trong danh mục BHYT.
Ví dụ: Một người bị tai nạn giao thông và được đưa đến bệnh viện gần nhất, dù không phải nơi đăng ký BHYT, vẫn được chi trả đầy đủ chi phí cấp cứu.
Nội trú tại cơ sở y tế cấp cơ bản
Người bệnh nhập viện điều trị nội trú tại các cơ sở y tế cấp cơ bản (ví dụ: bệnh viện tuyến huyện) trên toàn quốc sẽ được BHYT chi trả đầy đủ chi phí, không cần giấy chuyển tuyến.
Ví dụ: Một bệnh nhân đăng ký BHYT tại Đồng Nai nhưng nhập viện tại Bệnh viện huyện ở Bình Dương (cơ sở cấp cơ bản) sẽ được hưởng đầy đủ chi phí nội trú.
Khám tại cơ sở từng được xác định là tuyến huyện
Các cơ sở y tế được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện trước ngày ban hành (ví dụ: Bệnh viện Lê Văn Thịnh, TP.HCM) được thông tuyến. Tất cả bệnh nhân đến khám hoặc điều trị tại các cơ sở này đều được hưởng quyền lợi BHYT như đúng tuyến, bất kể nơi đăng ký ban đầu.
Người công tác, học tập, tạm trú dưới mười hai tháng
Người đang công tác, học tập hoặc tạm trú ở địa phương khác dưới mười hai tháng, khi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cùng cấp hoặc tương đương với nơi đăng ký BHYT ban đầu, sẽ được hưởng đầy đủ chi phí BHYT. Trước đây, quy định này không được áp dụng, khiến nhiều người gặp khó khăn khi khám bệnh ở tỉnh khác.
Ví dụ: Một sinh viên đăng ký BHYT tại Hà Nội nhưng học tập tại TP.HCM, khi khám tại bệnh viện tuyến huyện ở TP.HCM, sẽ được chi trả đầy đủ như đúng tuyến.
Khám tại cơ sở cấp ban đầu hoặc nội trú cấp cơ bản
Các cơ sở y tế cấp ban đầu (trạm y tế xã, phòng khám quân dân y) hoặc điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản (bệnh viện huyện, trung tâm y tế cấp huyện) đều được BHYT chi trả đầy đủ chi phí, kể cả khi người bệnh không đăng ký BHYT tại đó.
Nhóm đặc biệt ở vùng khó khăn
Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sinh sống tại vùng kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, hoặc tại xã đảo, huyện đảo, khi điều trị nội trú tại cơ sở y tế cấp chuyên sâu (bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương) được hưởng đầy đủ chi phí BHYT, không cần giấy chuyển tuyến.
Ví dụ: Một người dân tộc thiểu số ở vùng cao Tây Nguyên nhập viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy sẽ được BHYT chi trả đầy đủ chi phí nội trú.
Bệnh hiếm, hiểm nghèo hoặc cần kỹ thuật cao
Luật BHYT sửa đổi liệt kê sáu mươi hai bệnh hiếm, hiểm nghèo hoặc cần kỹ thuật cao (như ung thư, bệnh tim mạch cần phẫu thuật, bệnh cần kỹ thuật chẩn đoán đặc biệt). Người bệnh mắc các bệnh này có thể đến thẳng cơ sở y tế cấp chuyên sâu để khám và điều trị mà không cần giấy chuyển tuyến, được chi trả đầy đủ chi phí từ lần khám đầu tiên nếu được chẩn đoán mắc bệnh trong danh mục.
Ví dụ: Một bệnh nhân tự đến Bệnh viện K (Hà Nội) và được chẩn đoán ung thư sẽ được BHYT chi trả đầy đủ chi phí từ lần khám đầu tiên, dù không có giấy chuyển tuyến.
Khám trái tuyến không thuộc trường hợp ưu tiên
Nếu người bệnh tự khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp chuyên sâu (bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương) mà không thuộc các trường hợp trên, BHYT sẽ:
- Không chi trả chi phí khám ngoại trú.
- Chi trả bốn mươi phần trăm chi phí điều trị nội trú (cho thuốc, vật tư y tế, hoặc dịch vụ trong danh mục BHYT).
Ví dụ: Một người đăng ký BHYT tại trạm y tế xã nhưng tự đến Bệnh viện Bạch Mai để khám ngoại trú (không phải cấp cứu, không thuộc danh mục sáu mươi hai bệnh), sẽ không được BHYT chi trả.
Lời khuyên từ chuyên gia để tối ưu quyền lợi BHYT
BS.CK2 Trần Văn Khanh khuyến cáo người dân nên:
- Khám tại cơ sở y tế cấp ban đầu (trạm y tế, phòng khám) với các bệnh nhẹ để được hưởng đầy đủ chi phí BHYT.
- Nếu bệnh vượt khả năng điều trị của tuyến dưới, yêu cầu bác sĩ cấp giấy chuyển tuyến lên tuyến tỉnh hoặc trung ương. Điều này đảm bảo được tính là đúng tuyến và chi trả tối đa.
- Trong trường hợp cấp cứu, hãy đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế gần nhất để được BHYT chi trả đầy đủ, bất kể nơi đăng ký.
- Tìm hiểu danh mục sáu mươi hai bệnh hiếm, hiểm nghèo để biết quyền lợi khi khám tại cơ sở chuyên sâu.
- Người công tác, học tập hoặc tạm trú ở địa phương khác nên đăng ký tạm trú và thông báo với cơ quan BHYT để đảm bảo quyền lợi khi khám chữa bệnh.
Tác động của quy định mới
Luật BHYT sửa đổi từ ngày ban hành và Luật Khám bệnh, chữa bệnh từ ngày ban hành đã mang lại nhiều lợi ích thiết thực:
- Giảm gánh nặng tài chính: Người bệnh mạn tính, bệnh hiếm hoặc ở vùng khó khăn được hưởng chi trả đầy đủ trong nhiều trường hợp, đặc biệt khi điều trị nội trú.
- Tăng tính linh hoạt: Quy định thông tuyến và mở rộng trường hợp được chi trả đầy đủ giúp người bệnh dễ dàng tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao.
- Khuyến khích tham gia BHYT: Các quyền lợi mới tạo động lực để người dân tham gia và duy trì BHYT, đảm bảo an sinh xã hội.
Tuy nhiên, người bệnh cần nắm rõ quy định để tránh khám trái tuyến không cần thiết, dẫn đến chi phí cao. Các cơ sở y tế cũng cần tăng cường tư vấn, hướng dẫn bệnh nhân về quy trình chuyển tuyến và quyền lợi BHYT.
Kết luận
Khám chữa bệnh trái tuyến được BHYT chi trả đầy đủ trong nhiều trường hợp như cấp cứu, nội trú cấp cơ bản, bệnh hiếm, hoặc thuộc nhóm đối tượng đặc biệt. Người bệnh cần tìm hiểu kỹ quy định, ưu tiên khám tại cơ sở y tế cấp ban đầu hoặc xin giấy chuyển tuyến khi cần thiết để tối ưu quyền lợi. Để biết thêm thông tin, người dân có thể truy cập cổng thông tin của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam hoặc liên hệ cơ sở y tế đăng ký BHYT.
